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[治疗] HIV/艾滋病(AIDS)患者的外科手术治疗

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发表于 2013-6-9 08:43:30 | 显示全部楼层 |阅读模式
艾滋病试纸
HIV感染可以对机体造成多方面的影响,其中相当多的变化与外科密切相关。制定围手术治疗方案,具体实施过程中不能忽视HIV感染/AIDS在病理生理等多方面的特殊性。HIV感染变化与外科密切相关的原因主要有:(1)HIV感染所致的免疫功能低下,使得机会性感染(结核、真菌、病毒、原虫等)成为许多HIV感染者的主要致死原因之一,而感染也是外科手术的主要并发症;(2)营养不良和机体质量降低是HIV感染者和AIDS患者的临床表现之一,且HIV感染可以造成患者体内多种特殊的代谢障碍;(3)HIV感染者常伴有低钠血症、低钾血症、高钾血症等多种水电解质紊乱;(4)HIV感染可造成如贫血、血小板减少、粒细胞减少等造血系统的异常。临床医师应当对类似上述HIV感染/AIDS在病理生理方面的特殊变化有所了解,方能在治疗中尽可能地减少并发症。
最能够体现HIV阳性患者免疫状态的是末梢血液中的CD4+T淋巴细胞的绝对数。CD4+T淋巴细胞是HIV感染的主要靶细胞,而其本身又是免疫反应的中心细胞;CD4+T淋巴细胞是免疫反应的效应细胞。正常人的CD4 T淋巴细胞约占总的T淋巴细胞的65%,CD4+T淋巴细胞约占35%。人体感染HIV后,主要病理过程就是免疫系统的损害,主要表现为CD4+T淋巴细胞绝对数量的减少,同时CD8T淋巴细胞数量增加,CD4和CD8的比例失调。因此CD4+T淋巴细胞计数作为直接测定免疫功能的方法,是提示HIV感染患者免疫系统损害状况最明确的指标。除此之外,还有各种免疫机能的检查及CD4与CD8的比值等。
由于大部分AIDS患者合并肺结核或其他的机会性感染(真菌,CMV等),所以心电图、胸片、B超、CT,血培养、骨髓培养,及浅表淋巴结、肿物或皮瘆的病理学检查等综合评估机体状况是非常必要的。通过全面的围手术期实验室及器械检查,才能对患者情况做出正确评估,有利于制定正确的外科诊疗方案。
术前需做血常规、肝肾功、心肺功能、凝血机能等常规检查,同时检查CD4+T淋巴细胞亚群计数,以了解病人的免疫状况,若病情允许,尽可能将病人的身体条件调整到所能达到的最佳状态。最好术前行高效抗逆转录病毒疗法(HAART)3月以上,以降低传染性及机会感染发生率。
一般而言,CD4+T淋巴细胞计数在350个/uL以上的HIV感染者,可同一般的患者一样处理相同的手术适应证,应当积极给予手术治疗,这类患者施行外科手术治疗效果是较好的如果CD4介于200和350个/uL之间则需要详细检查是否为AIDS发病,如果系非AIDS分期患者,需要及早HAART治疗,酌情缩小手术适应症或避免盲目扩大手术导致机体损伤;CD4细胞在200个/uL以下的AIDS患者,必须更为严格地缩小手术适应证。HIV感染者外周血CD4、病毒载量和全身营养状态是常用来评估是否发病、疾病的预后以及治疗是否有效的指标,CD4<200个/uL属重度免疫抑制,原则上作为手术禁忌征,但急诊或亚急性手术,手术方案已成为决定患者疾病转归的主要矛盾,此时及时的积极的手术恰恰成为挽救患者生命的唯一选择。手术、麻醉虽然对机体是一个打击,对大多数HIV阳性者甚至AIDS而言,手术仍是安全的,CD4计数的降低并不是手术的绝对禁忌症,至于手术及麻醉对机体细胞免疫功能影响,仍需大宗病例前瞻性研究。
从理论上讲,一方面HIV感染致机体免疫力低下,促使条件致病菌感染的可能性增加,从而引起手术创面或肺部、肠道及泌尿系统感染。另一方面手术或术后的感染等不良剌激可加速HIV携带者从无症状期(第Ⅱ期)转变为典型的有症状期(第Ⅲ期),HIV感染从无症状期到典型的艾滋病期。文献报道施急诊手术于AIDS病人,其并发症的发生率与死亡率分别是46%和30%。而这些都受很多危险因素的影响,如反复发作的机会性感染、营养不良、恶病质、进行性多发性脑白质病、多器官功能衰竭、严重中性粒细胞减少症以及与艾滋病有关的腹腔疾病。当病毒荷载高于30000拷贝/mm3且CD4细胞计数低于200个/uL的HIV感染者与其他HIV阳性者相比,出现术后并发症的人数更多,术后并发症主要包括伤口感染、住院时间延长以及细菌、菌感染等。但是CD4细胞计数低于200个/uL并不是绝对的手术禁忌,CD4细胞计数低于200主要导致机会感染的发生。应根据具体情况,向患者及家属知情告知,是否决定手术。对HIV阳性者如不可避免需要决策手术治疗时,应注意:(1)术前及术后应预防性适量应用抗生素,包括确诊的如抗结核、抗真菌等机会感染的药物使用。(2)应严格掌握无菌操作。(3)手术应做到术式规范,细致准确,止血彻底,操作轻柔,爱惜重要的血管神经,不贸然扩大手术规模,以安全有效解决患者关键问题为原则。(4)尽量避免侵入性导管留置过多、过久。(5)防治多器官功能不全。(6)加强营养支持,如有条件应少量多次输注新鲜血、血浆,及静脉高营养治疗(TPN)。这些措施对预防HIV/AIDS患者术后感染促进机体康复有实际意义。
HIV/AIDS患者外科接诊及诊断和HIV/AIDS患者外科围手术期处理近年,在HIV感染人群术后并发症率是否高于非HIV感染人群这一问题上争论不断。很多研究结论并不一致。但这些研究的样本量均较小,可能存在偏倚。比较一致的观点认为,HIV感染所造成的一些病理生理方面变化可增加术后感染、伤口愈合并发症等方面的发生几率,而AIDS患者的手术风险则应该更高。众多外科医师一直在研究能直接影响并估计HIV感染者和AIDS患者手术预后的因素,试图建立一套手术前评估标准,但目前该标准尚未统一。不过可以肯定,完善的HIV相关检测(CD4细胞计数、CD4/CD8、病毒载量等)及据此评定的患者HIV感染分级,对手术及其他相关治疗方案的制定有着重要的意义。HIV感染及相关机会性感染常造成心血管、神经系统、肾脏等多器官的并发症,术前必需完善各项常规检查。根据评估和检查的结果可以进行改善患者术前状态的治疗,一般认为主要包括:术前营养支持、术前抗感染治疗、术前抗HIV治疗等。某些较晚期患者(如WTO临床分级Ⅵ期)因死亡率较高不宜手术,且骨科手术应尽量避免人工假体置换术。外科微创技术使用如消化道内镜、腹腔镜、胸腔镜等技术对HIV感染者和AIDS患者进行手术治疗效果较好,可减轻患者机体创伤,降低开放性手术并发症,更为有效防止职业暴露。
HIV/AIDS机会感染的治疗及围手术期高效抗逆转录病毒疗法(HAART)HIV进入人体后进行复制,广泛侵犯各种免疫功能细胞如CD4 T细胞、单核巨噬细胞、CD8 T细胞而导致整体免疫功能极度下降,艾滋病人多易合并真菌、病毒、细菌感染,其中细菌及结核感染易感于各期患者。围手术应重视做分泌物、淋巴结,血液及骨髓,脑脊液等微生物检测以明确感染种类,选择适当病原微生物药物,根据不同的病原体感染;制定相应的治疗方案,如抗病毒药物、抗真菌药物、抗结核药,抗生素等的治疗,对符合条件的患者可配合用HAART抗HIV病毒,积极提高患者生存质量。
患者预后HIV/AIDS患者围手术期并发症的发生率和死亡率的降低,要依赖于手术技术提高和一般性预防措施,包括建立AIDS病人分期和并发症的治疗预防系统,有效的排污系统,避免污染手术室,医务人员配戴保护眼罩,双层手套,常规使用无渗透性手术单,锐利手术器械应放置远离外科医生的地方,严格执行区域性手术操作等。

本文节选自《医药前沿》杂志2012年第2期《HIV/AIDS患者并发外科疾病的治疗对策》
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发表于 2014-11-13 12:28:28 | 显示全部楼层
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杂志2012年第2期《HIV/AIDS患者并发外科疾病的治疗对策》
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