HIV感染孕妇、育龄女性的抗病毒治疗

猪猪侠

目前推荐对所有HIV阳性的孕妇进行抗病毒治疗，无论病毒载量高低和CD4水平如何，如果需要应根据患者的情况调整已有的抗病毒治疗方案。HIV专家需要和妇幼保健部门密切合作来达到对感染HIV女性孕期的最佳管理和预防新生儿感染。无论感染HIV的女性处在疾病的哪一阶段，在妊娠期、分娩期及哺乳期均推荐抗病毒治疗，这种方法既发挥了抗病毒的作用，保护了孕妇的健康，同时又兼顾了在妊娠期、分娩期和哺乳期预防HIV通过母婴途径传播。抗病毒治疗，将使采用母乳喂养者发生HIV母婴传播的风险从原有感染率的35%降低到5%（甚至更低），使人工喂养者发生HIV母婴传播的风险从原有传播率的25%降低到小于2%，同时确保提高母婴存活率和生活质量。
（一）孕产妇抗病毒治疗抗病毒用药从妊娠14周开始，孕妇推荐的抗病毒治疗方案：
AZT① + 3TC + LPV/RTV② （即：齐多夫定 + 拉米夫定 +克力芝）
①如果孕妇出现Hb＜90g/L，或者基线时中性粒细胞低于0.75×109/L，可使用TDF替换AZT，使用TDF的患者应注意监测肾功能。
②获得LPV/RTV（克力芝）有困难时，可以考虑应用EFV或NVP，但妊娠3个月内避免使用EFV，NVP仅用于CD4＜250/mm3的女性。
在有条件的情况下，HIV感染孕产妇，不论CD4+T淋巴细胞水平及临床分期，均建议开始抗病毒治疗。
（二）临产时才发现感染HIV的孕产妇的抗病毒用药临产时才发现感染HIV的孕产妇开展HIV母婴阻断的抗病毒用药方案参照《预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案》进行。
（三）提供适宜的安全助产服务各级医疗保健机构应为艾滋病感染孕产妇及其家人提供充分的咨询，告知住院分娩对保护母婴安全和实施预防艾滋病母婴传播措施的重要作用，帮助其及早确定分娩医院，尽早到医院待产。医疗保健机构应为艾滋病感染孕产妇提供安全的助产服务，尽量避免可能增加艾滋病母婴传播危险的损伤性操作如会阴侧切、人工破膜、使用胎头吸引器或产钳助产、宫内胎儿头皮监测等，减少在分娩过程中传播HIV的几率。参见《预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案》，并与产科专家会诊。
（四）哺乳应提倡HIV感染孕产妇对分娩新生儿采取人工喂养，避免母乳喂养，有明确的证据表明，混合喂养的HIV感染率显著高于母乳喂养，应杜绝混合喂养。对于具备人工喂养条件者应尽量提供人工喂养，并给予指导和支持；对于因不具备人工喂养条件而选择母乳喂养的感染产妇及其家人，要做好充分的咨询，指导其坚持正确的纯母乳喂养，喂养时间最好不超过6个月，同时积极创造条件，尽早改为人工喂养。参见《预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案》，并与儿科专家会诊。
（五）孕妇抗病毒治疗的注意事项HIV感染的孕妇的抗病毒治疗推荐首选使用包含AZT的三联抗病毒治疗方案。孕妇CD4+T淋巴细胞在任何水平时都有可能将HIV传染给胎儿，AZT在减少围生期传播方面已经表现出不可替代的作用。因此，孕妇的抗病毒治疗应该为含有AZT的抗病毒治疗方案。
已经开始抗病毒治疗的女性通常可以在整个妊娠期间继续使用当前的治疗方案（包括妊娠前3个月）。但是在有些情况下可能需要更换方案，尽量使用包含AZT的方案。如果现有方案包括EFV而妊娠处于前3个月，可以将EFV换为LPV/r或NVP。
妊娠期间尤其在妊娠的前3个月通常出现的恶心、呕吐，可能会影响抗病毒治疗的依从性，有发生药物耐药的风险。因此，进行抗病毒治疗的女性应该接受对症处理和饮食调节以减少恶心和呕吐症状的发生。如果持续呕吐影响抗病毒药物应用，请咨询艾滋病治疗专家。
复方磺胺甲恶唑的预防性治疗原则同其他艾滋病患者使用复方磺胺甲恶唑的原则一致。
（六）既往接受过预防HIV母婴传播措施女性的抗病毒治疗既往接受过预防HIV母婴传播措施的女性，如果使用的为单一药物或两个药物的预防方案，已经有大量的研究报道指出，单一药物或两个药物的预防方案，容易产生耐药性。所以这些女性开始接受抗病毒治疗或者再次接受预防HIV母婴传播措施时，需要注意药物的选择，由专家评估和决定治疗方案。有条件进行耐药检测时，可根据耐药检测结果选择药物，没有条件进行耐药检测时，建议方案如下：
1、如果既往孕期服用过包含AZT的单一药物或两个药物的预防方案，再次治疗时，尽量避免使用AZT，可以选择TDF。
2、如果分娩时仅服用单剂量的NVP，而且服用时间在12个月以内，再次治疗时，尽量避免使用NVP和EFV，应选择LPV/r。
（七）育龄女性的抗病毒治疗1、艾滋病感染育龄女性在开始抗病毒治疗之前应该得到关于避孕和感染HIV后妊娠方面的建议。必须告知所有开始服用含有EFV的抗病毒药物方案的女性，应该采用有效的避孕措施，避免非意愿妊娠。
2、进行抗病毒治疗的女性没有妊娠意愿时应该采取适当的避孕措施。许多抗病毒药物（尤其是NVP、EFV和PIs）和激素类避孕药物之间有潜在的交互作用（见《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册（第三版）》第六章“药物相互作用”）。这可能会影响到激素类避孕药物和抗病毒药物两者的安全性和有效性。为此，通常不推荐激素类避孕药物与抗病毒药物一起使用，应该提倡避孕套作为避孕的有效措施。
（八）新生儿的预防用药所有HIV暴露的新生儿，无论母亲是否接受抗病毒治疗，都应该短期服用抗病毒药物来进行母婴阻断。这在大多数地区也是由妇幼保健部门负责，并且根据《预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案》进行操作。
本文节选自《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册（2012年第三版）》 ，文中所提《预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案》的DOC文档下载请访问：卫生部网站 、中国疾控中心网站；或参看本站节选的《艾滋病感染孕产妇及所生儿童抗病毒用药方案》。

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