艾滋病合并丙型肝炎病毒(HIV/HCV)感染的抗病毒治疗

猪猪侠

艾滋病的HIV病毒和丙型病毒性肝炎病毒（HCV）传播途径相同，两者合并感染率高，特别见于静脉药瘾者（IDU）、既往有偿采供血、血友病等人群中。随着高效抗反转录病毒治疗（HAART）的推广，AIDS相关疾病的发生率和死亡率都在明显下降。但欧美国家的报告显示HAART之后终末期肝病（ESLD）成为主要的死亡原因，这种趋势在HIV/HCV合并感染者更为明显。伴随HAART之后的免疫重建会发生有临床症状的丙型病毒性肝炎发作。如果不进行抗HCV治疗，20年内大约有1/3的患者会发展为肝硬化。由于合并HIV感染能加速丙型病毒性肝炎的进程，而丙型病毒性肝炎可增加HAART治疗的肝脏毒性和影响患者的免疫重建，所以每个确诊HIV/HCV合并感染的患者都应考虑抗HCV治疗。
（一）治疗原则1、HAART药物宜选择肝脏毒性小的药物，尤其当HCV RNA阳性时。HCV感染能够加重用某些HAART方案的肝脏毒性。有大约10%的患者由于严重的肝脏毒性而不得不中断HAART。这一风险尤其易发生于使用ddI、d4T和NVP的患者，应尽量避免使用这些药物。
2、尽量避免同时抗HCV和抗HIV治疗，如确需同时治疗，应考虑两种治疗方案药物间不良反应的累加以及药物代谢的相互影响。ddl不能与抗HCV药物（干扰素和利巴韦林）联用，因为联用会导致胰腺炎、线粒体毒性及肝脏功能失代偿的可能性增加。AZT和d4T也应尽可能地避免使用，以防止累加的不良反应（AZT致贫血和白细胞减少；d4T具有线粒体毒性）。
3、抗HCV治疗期间HAART方案首选为TDF + 3TC + EFV / LPV/r，即：替诺福韦+拉米夫定+依非韦伦或克力芝。
（二）检测和监测1、HCV的诊断HCV抗体检测阳性仅能证明曾经感染HCV。处于免疫抑制状态的患者，其HCV抗体有可能出现假阴性。慢性丙型病毒性肝炎可通过定性或定量方法检测病毒核酸（HCV RNA）来诊断，尽量选择敏感性高的方法。
2、在开始抗HCV治疗前，应该每6～12个月进行一次γ-甲胎球蛋白和肝脏超声波检查，以及早发现肝癌的发生（HCC）。
3、HAART的前3个月建议每个月做1次肝功能检测，以后每3个月做1次。治疗过程中发生3级（重度）或以上的肝毒性时应该考虑短期停用ARV药物。
（三）抗HCV治疗1、HIV感染者无论合并急性或慢性HCV感染，均要进行抗HCV治疗。
2、一般根据患者的CD4+T淋巴细胞水平决定先抗HIV还是先抗HCV治疗：
⑴ CD4+T淋巴细胞计数＞350个/mm3可先抗HCV治疗，抗HCV治疗过程中如CD4+T淋巴细胞计数下降至200个/mm3以下时启动抗HIV治疗。
⑵ CD4+T淋巴细胞计数＜200个/mm3，推荐先抗HIV治疗，待CD4+T淋巴细胞计数上升至＞200个/mm3并稳定3个月以上，可考虑抗HCV治疗。
⑶ 当CD4+T淋巴细胞计数为200～350个/mm3时，如肝功能异常或转氨酶升高（＞2ULN）的患者宜在开始HAART前先抗HCV治疗，以降低免疫重建后肝脏疾病恶化的危险。
3、大部分抗HCV治疗方案和疗程与普通HCV感染相同。
本文摘自2012年《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册(第三版)》，药物缩写参见：《艾滋病抗逆转录病毒药物英文缩写中文对照》

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